Moderator: Forum Moderatoren
Die AOK Niedersachsen hat für die Quartale 1/2014 bis 1/2016 geprüft, ob die Voraussetzungen
für die GOP 03220(H) und die GOP 03221 (H) hinsichtlich folgender Kriterien vorgelegen haben:
1.) Die erforderlichen Arzt-Patienten-Kontakte gemäß der Präambel zu 3.2.2 EBM:
ln den vier Spalten "Kontakt Quartal A" bis "Kontakt Quartal D" ist dokumentiert, ob die
Krankenkasse einen/oder mehrere Arzt-Patienten-Kontakte in dem Quartal gefunden hat.
Die Kennzeichnung "1" bedeutet "persönlicher Arzt-Patienten-Kontakr, "0, 1" bedeutet
"mittelbarer Kontakt" und "0" bedeutet "kein Arzt-Patienten-Kontakt". Beim Quartal D handelt
es sich immer um das Abrechnungsquartal der beanstandeten Chronikerpauschale (siehe 7.
Spalte). Das Quartal C ist das entsprechende Vorquartal dazu. Das Quartal B ist das
Vorquartal zu Quartal C und Quartal A ist das Vorquartal zu Quartal B. Wenn beispielsweise
das Quartal der beanstandeten Chronikerpauschale 1/2014 ist, findet sich der entsprechende
Arzt-Patienten-Kontakt hierfür in Quartal D. Quartal C ist dann 4/2013, Quartal Bist 3/2013
und Quartal A ist 2/2013.
Die Voraussetzung für die Abrechnung der GOP 03220. etc. sind 3 Kontakte. wovon 2
persönlich und einer mittelbar vorgelegen haben muss. Aus der Systematik der AOK ergibt
sich, dass eine Summe größer oder gleich 2,1 bei den Kontakten herauskommen müsste,
damit die Leistung plausibel ist. Wenn die Zahl kleiner ist, wurden die Bedingungen aus Sicht
der AOK nicht erfüllt.
2.) Kontinuierliche ärztliche Behandlung wegen derselben gesicherten Diagnose gemäß der
Präambel zu Präambel 3.2.2 EBM:
Ob dieselbe gesicherte Diagnose behandelt worden ist, hat die AOK anhand der ersten 3
Stellen der dokumentierten ICD-10-Codes geprüft. ln der Spalte "Anzahl Quartale ICD3"
wurde die Anzahl Quartale dokumentiert, in der dieselbe gesicherte Diagnose in den letzten
vier Quartalen vorkommt. Die Kennzeichnung "0" bedeutet, dass in keinem Quartal eine
gesicherte Diagnose vorkommt, "1" bedeutet, dass eine oder mehrere gesicherte Diagnosen
jeweils nur in einem der letzten vier Quartalen vorkommen, usw. Aus dieser Systematik ergibt
sich, dass die AOK für alle Fälle, bei denen eine Zahl kleiner als 3 steht, die Bedingungen
als nicht erfüllt ansieht.
Bei Hausarztwechseln (Gebührenordnungspositionen mit Suffix H) hat die AOK Niedersachsen auch
die Arzt-Patienten-Kontakte und Diagnosen des Versicherten bei allen anderen Ärzte berücksichtigt.
Wir geben Ihnen hiermit bis zum 02.06.2017 Gelegenheit, zu der fehlerhaften Abrechnung Stellung
zu nehmen. Sie sind jedoch nicht verpflichtet, eine Stellungnahme abzugeben. Ist bis zu diesem
Datum keine entsprechende Rückäußerung von Ihnen bei uns eingegangen, werden wir davon
ausgehen, dass Sie die Fehlerhaftigkeit Ihrer Abrechnung anerkennen und einer Rückzahlung der
zu viel gezahlten Vergütung zustimmen
Zurück zu Arztpraxis (allgemein)
Mitglieder in diesem Forum: 0 Mitglieder und 6 Gäste
rechtliche Hinweise - Disclaimer
Impressum:
EWERK Medical Care GmbH
Postadresse: Markt 16, 04109 Leipzig
Telefon: 0341 4264977
Fax: 0341 4264978
Web: www.ewerk.com
E-Mail: forum@med-support.de
Geschäftsführer: Frank Richter, Ingo Günther
Amtsgericht Leipzig HRB 20896